서식 1		참가신청서

2027 성북구 아동·청소년참여예산제 정책 제안 과정 신청서

본 과정은 청소년이 직접 지역사회에 필요한 정책을 제안하고 발전시키는 참여활동입니다.

참여예산제 이해교육, 정책공유회, 정책총회 등을 통해 청소년의 의견이 실제 정책으로 제안될 수 있도록 운영될 예정이오니 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

※ 참여예산제에 대한 사전 지식이 없어도 참여 가능합니다.

※ 전 과정 참여가 가능한 청소년을 우선 선발할 수 있습니다.

※ 신청서 및 개인정보 동의서 작성 후 이메일로 제출(wgy9025@gmail.com)

기본정보

성명

학교/학년

성별

연락처

보호자 연락처

거주지역(동)

참여

가능 일정

일정

내용

참여여부

2026. 7. 4.(토) 14:00~17:00

참여예산제 이해교육

참여□ / 불참□

2026. 8. 1.(토) 13:00~17:00

정책공유회

참여□ / 불참□

2026. 9. 5.(토) 13:00~17:00

정책총회

참여□ / 불참□

관심분야

ex) 문화예술, 진로자기탐색, 사회참여, 환경안전, 생활경제 등

정책

아이디어

사전조사

ex) 학교 또는 지역사회에서 개선되었으면 하는 점,

청소년을 위한 정책으로 제안하고 싶은 아이디어

참여동기

본 과정에 참여하고 싶은 이유를 자유롭게 작성해주세요

본인은 본 사업이 참여예산제 이해교육, 정책 제안서 작성, 정책공유회, 정책총회로 이어지는

연속 과정임을 확인하였으며 참가를 신청합니다.

2026년     월     일

신청자 성명 :        (서명 또는 인)

월곡청소년센터 프로그램 참여 및 운영을 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 충분히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

① 개인정보 수집·이용 동의

※ 필수) 동의를 거부할 권리가 있으나,
미동의 시 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적		보유기간
성명, 생년월일, 소속(교급), 성별, 상세주소, 본인 연락처, 법정대리인 성명 및 연락처(해당 시)	프로그램 참가자 조건 확인, 참가 관련 공지 및 안전 관리, 안내사항 전달		프로그램 종료 후 3년

③ 사진·영상 촬영 및 활용 동의

※ 선택) 동의하지 않아도 프로그램 참여에는 제한이 없습니다.

촬영물에 대한 권리는 (월곡청소년센터)에 있습니다.

촬영내용	활용 목적		보유기간
프로그램 진행 중 사진 및 영상 촬영	사업기록, 홈페이지 및 SNS게시, 홍보자료 제작		프로그램 종료 후 3년

② 개인정보 제3자 제공내역

※ 필수) 동의를 거부할 권리가 있으나,

미동의 시 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.

제공 받는 자	제공 항목		제공 목적	보유기간
성북구청, 수탁법인 (한국청소년재단)	성명, 성별, 소속(교급)		사업 성과보고, 실적관리	프로그램 종료 후 3년

④ 사진·영상 촬영 및 활용 제3자 제공 동의

※ 선택) 동의하지 않아도 프로그램 참여에는 제한이 없습니다.

제공 받는 자	촬영내용		활용 목적	보유기간
성북구청, 수탁법인 (한국청소년재단), 위탁기관, 언론사 등	프로그램 진행 중 사진 및 영상 촬영		보도자료 배포, 홍보자료 제작	프로그램 종료 후 3년

⑤ 프로그램 소식 안내 수신 동의

※ 선택) 동의하지 않아도 프로그램 참여에는 제한이 없습니다.

동의 후에도 언제든지 수신 동의를 철회할 수 있습니다.

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적		보유기간
성명, 생년월일, 속(교급), 성별, 상세주소, 본인 연락처, 법정대리인 성명 및 연락처(해당 시)	향후 유사 프로그램 안내 및 기관 소식 전달		프로그램 종료 후 3년 또는 동의 철회 시

서식 2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서